慢性病、特殊疾病（簡(jiǎn)稱慢特病）因其病情重、治療時(shí)間長(zhǎng)、總體花費(fèi)巨大的特點(diǎn)，往往會(huì)給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。11月29日，北京市申請(qǐng)正式接入國(guó)家平臺(tái)，首單異地參保人員來京就醫(yī)的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用，于近日在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院直接結(jié)算成功。

12月13日，北京市醫(yī)保局就門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算有關(guān)熱點(diǎn)問題進(jìn)行了解讀。

釋疑1：試點(diǎn)報(bào)銷的人員和病種范圍是什么？

記者從北京市醫(yī)保局獲悉，本次試點(diǎn)門診慢特病包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)病種。

鑒于各地門診慢特病政策不盡相同和門診慢特病就醫(yī)結(jié)算的復(fù)雜性，為有效解決門診慢特病直接結(jié)算政策、經(jīng)辦管理和信息化等方面堵點(diǎn)、難點(diǎn)問題，形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)妥推進(jìn)門診慢特病直接結(jié)算工作，本次試點(diǎn)只納入了部分門診慢特病病種。

試點(diǎn)人群范圍方面，本次跨省結(jié)算試點(diǎn)適用于在參保地已完成試點(diǎn)病種待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了門診慢特病異地直接結(jié)算備案手續(xù)的參保人員。

釋疑2：門診慢特病直接結(jié)算的報(bào)銷政策是什么？

門診慢特病直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策；醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

國(guó)家醫(yī)保局要求在2021年底前，全國(guó)各省（市、區(qū)）至少有一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)門診慢特病直接結(jié)算。開通門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息實(shí)時(shí)更新，可到“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP進(jìn)行線上查詢。

釋疑3：辦理門診慢特病跨省直接結(jié)算流程是怎樣的？

據(jù)北京市醫(yī)保局公開信息介紹，主要步驟包括4個(gè)。

在參保地完成試點(diǎn)病種待遇資格認(rèn)定；按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)（具體備案流程需咨詢參保地）；參保人員在就醫(yī)地已開通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)；享受門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)，門診慢特病直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”原則。

全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病范圍需依據(jù)參保地醫(yī)保規(guī)定確定。

釋疑4：北京參保人如何辦理門診慢特病跨省異地就醫(yī)備案？

北京市參保人跨省異地就醫(yī)治療備案流程圖。北京市醫(yī)保局供圖

北京參保人員高血壓、糖尿病治療費(fèi)用已納入普通門診報(bào)銷范圍，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時(shí)，無需申請(qǐng)高血壓、糖尿病的病種備案，相關(guān)治療費(fèi)用可繼續(xù)按原規(guī)定報(bào)銷。

正在進(jìn)行惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的北京參保人員，如有跨省直接結(jié)算需求，需辦理異地就醫(yī)特殊病種備案。同時(shí)，為進(jìn)一步完善備案信息，建議既往備案過異地就醫(yī)特殊病種的北京參保人員，重新辦理異地就醫(yī)特殊病種備案手續(xù)，以確保門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用在異地順利直接結(jié)算。

辦理門診慢特病跨省異地就醫(yī)備案步驟如下：

1、辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。一是線上備案。本市參保人員可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”手機(jī)APP或“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序，方便快捷地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；二是線下備案。符合規(guī)定的異地安置退休、單位長(zhǎng)期派駐外地工作、異地長(zhǎng)期居住人員通過單位（無單位的通過參保地社保所）到所屬轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

2、到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)特殊病種備案。參保人持社保卡、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種診斷證明及《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》到參保區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，并在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選擇當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。完成“特殊病種”備案后，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將一份“備案單”交還參保人員。

3、在就醫(yī)地選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。參保人在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行特殊病種異地就醫(yī)治療。

釋疑5：患有試點(diǎn)門診慢特病的外省市參保人員來京就醫(yī)如何備案？

目前，北京市首批將中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院納入試點(diǎn)，為異地參保人員來京就醫(yī)提供門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。其中，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院已開通的病種為高血壓、糖尿病、腎透析和心臟移植抗排異治療；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院已開通的病種為高血壓、糖尿病和惡性腫瘤門診治療。

北京首批門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)。北京市醫(yī)保局供圖

日前，北京完成報(bào)銷的首單醫(yī)療費(fèi)用，參保人員來自青海省，因患有乳腺癌，經(jīng)青海省完成備案手續(xù)后，在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用179.63元，直接結(jié)算后醫(yī)保基金支付129.63元，個(gè)人現(xiàn)金支付50元。

需要注意的是，全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據(jù)參保地醫(yī)保規(guī)定確定。外省市參保人需按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)（具體備案流程需咨詢參保地）。